Реформи стилю роботи японських лікарів (частина 1)

Анотація

Реформа способу роботи японських лікарів є пріоритетом японської трудової політики. Фактори, що впливають на це, включають низьку народжуваність і тривалість життя населення, а також довгий робочий день японських робітників. Довгий робочий день ставить під загрозу здоров'я лікарів і створює розлад між їх роботою та іншими життєвими ролями. Уряд Японії запровадив заходи для просування реформи стилю роботи лікарів, включаючи положення, яке обмежує законну понаднормову роботу. Обмеження було встановлено для підтримки медичних послуг у громаді. Однак дозволений рівень понаднормової роботи значно вищий, ніж так звана «лінія кароші», за якою затверджується компенсація працівнику за медичні розлади, пов’язані з роботою. Незважаючи на обмежені дослідження, можна розглянути кілька заходів для зменшення ризиків для здоров’я лікарів, які перевантажені роботою, наприклад, рекомендації щодо психологічної відстороненості від клінічної роботи та підтримання балансу між роботою та особистим життям. Лікарі повинні усвідомлювати, що самообслуговування є професійним імперативом. Щоб убезпечити здоров'я лікарів, потрібні організаційні зусилля з боку органів державного управління чи лікарень. Останнім часом кількість хірургів і акушерів не зросла. Ґендерно-рольові стереотипи спонукали японських лікарів-чоловіків працювати довго, а жінкам-лікарям важко продовжувати професійне життя після пологів. Без реформування стилю роботи та захисту здоров’я лікарів молоді працівники, особливо жінки, можуть уникати медичних професій. Для забезпечення якісного медичного обслуговування необхідно змінити традиційні цінності та покращити робоче середовище. Вчені в професійних галузях повинні надати докази, які допоможуть покращити японську трудову політику.

Японські демографічні зміни в найближчому майбутньому та реформа стилю праці — положення про робочий час

За 10 років з 2015 по 2025 рік населення Японії скоротиться на 4,6 млн осіб. Населення у віці 65 років і старше збільшиться на 2,9 млн осіб, а населення працездатного віку зменшиться на 5,6 млн осіб1). Оскільки японська система соціального страхування залежить від передачі грошей від працюючого покоління тим, хто вийшов на пенсію, зростання населення похилого віку та зменшення працездатного населення спричинило фінансові труднощі2). Необхідно вирішити серйозні питання, щоб зберегти робочу силу, наприклад, покращити робоче середовище для людей похилого віку та жінок і більше прийняти іноземних працівників. Інший аспект особливо стосується медичних працівників. У 2020 році населення похилого віку досягне 36 мільйонів, і для управління суспільством із високим рівнем смертності потрібні додаткові медичні працівники.

Ще одна пов’язана з цим проблема – наявність тривалого робочого часу та перевтоми. Загалом спостерігається тенденція до зменшення фактичної кількості робочих годин на рік японських працівників. Проте частка тих, хто працює неповний робочий день, зростає і становить 30 відсотків від загальної кількості робочої сили Японії. Оцінка тенденції загальної фактичної тривалості робочого часу на рік окремо для загальних працівників і працівників, зайнятих неповний робочий день, показує, що загальна фактична тривалість робочого часу загальних працівників залишається високою (у середньому 2010 годин на рік у 2018 році)3. Крім того, японські працівники, як правило, не використовують свою щорічну оплачувану відпустку.

Загалом у 2017 році було подано 1732 позови про компенсацію працівникам за психічні розлади, пов’язані з роботою, з яких 506 позовів про психічні розлади було схвалено для компенсації, а 98 справ стосувалися самогубства4). За останні два десятиліття кількість позовів про психічні розлади зросла більш ніж у десять разів. Вважається, що причиною цього явища є довгий робочий день і перевтома. Уряд Японії запровадив ряд заходів для вирішення цієї ситуації. У 2006 році уряд вніс зміни до закону про промислову безпеку та охорону здоров’я та запровадив систему інтерв’ю лікаря з працівниками з тривалим робочим часом. У 2014 році було прийнято закон про запобіжні заходи щодо кароші (смерті внаслідок перевтоми). Оцінка кількості позовів із запитами на компенсацію поки що не показує жодного ефекту від запровадження.

У 2018 році уряд запровадив низку заходів для сприяння японській реформі стилю праці, яка включала поправку до Закону про трудові стандарти. Змінений закон містить нові норми робочого часу та запровадження інтервальної системи (мінімального щоденного відпочинку). До цієї зміни офіційних обмежень на понаднормову роботу в Японії не було. Поправки до Закону про трудові стандарти Японії включали положення, які обмежують законну понаднормову роботу на рівні 45 годин на місяць і 360 годин на рік для працівників, зайнятих повний робочий день. Положення дозволяли подовжувати до 100 годин на місяць і 720 годин на рік у періоди напруженої роботи максимум на 6 місяців на рік. Ця норма діє з квітня 2019 року для великих підприємств. Існують деякі винятки, включаючи 1-річну затримку впровадження для малих і середніх підприємств і 5-річну затримку для професій, для яких важко негайно впровадити положення, наприклад водії, будівельники та медичні працівники. лікарі.

Досвід лікарів

Японські лікарі працюють дуже довго. Понад 40 відсотків лікарів японських лікарень працюють більше 60 годин на тиждень5). Різні чинники сприяють тривалому робочому часу лікарів, наприклад нестача лікарів і нерівномірний розподіл лікарів між регіонами6) і спеціальностями7,8), а також відсутність розподілу завдань9). Існують ризики для здоров'я лікарів через перевтому (кароші та вигорання)10), що сприяє питанню безпеки медичної допомоги11).

Недавній мета-аналіз, заснований на об’єднаних даних європейських когортних досліджень, які включали неопубліковані дослідження, надав надійні докази, пов’язані з цією темою10). Аналіз показав підвищений ризик серцево-судинних захворювань серед тих, хто працював багато годин (55 або більше годин на тиждень) порівняно з тими, хто працював стандартним часом (35-40 годин на тиждень). Автори виявили підвищений ризик виникнення ішемічної хвороби серця (відносний ризик [ВР] 1,13; 95% довірчий інтервал [ДІ], 1,02–1,26) та випадкового інсульту (ОР 1,33; 95% ДІ, 1,11–1,61). Оскільки серед японських лікарів тривалий робочий день є високим, вплив тривалого робочого часу на серцево-судинні захворювання (наприклад, ішемічну хворобу серця та інсульт) не може бути незначним. Враховуючи, що поширеність японських лікарів із тривалим робочим часом (60 або більше годин на тиждень) становила 40%, понад 15% випадків серцево-судинних захворювань, за оцінками, пов’язані з тривалим робочим часом. Вигорання є ще однією серйозною проблемою здоров’я серед лікарів12). Довгі робочі години тісно пов’язані з виснаженням лікаря13), а вигорання лікаря може поставити під загрозу лікування пацієнтів14). Крім того, витрати, пов’язані з клінічними та організаційними результатами, є величезними.

Баланс між роботою та особистим життям і гендерно-рольові стереотипи

Баланс між роботою та особистим життям потрапив у центр уваги в особливому контексті японської реформи стилю праці. Японія має найбільшу кількість жінок-лікарів серед країн Організації економічного співробітництва та розвитку (ОЕСР). Середня частка жінок-лікарів у країнах ОЕСР становила 46,5% у 2015 році. Найнижчою ця частка була в Японії – 20,3%16). Тенденція участі жінок-лікарів у робочій силі за віковими групами показує М-криву, потім багато жінок-лікарів залишають роботу після заміжжя або народження дитини. Ця модель майже не відрізняється в інших країнах ОЕСР.

Працьовитість є чесною в Японії, і модель чоловіка-годувальника глибоко пронизала японське суспільство 20-го століття. Такі гендерні стереотипи змушують японських лікарів-чоловіків присвячувати себе своїй практиці повний робочий день і працювати багато років, залишаючи всі інші ролі в сімейному житті своїм партнером і жертвуючи своїм особистим життям. Стереотипи змушують жінок-лікарів виконувати домашню роботу на додаток до професійних завдань, що ускладнює продовження професійного життя). Важливо те, що ці ресурси змусили багатьох жінок-лікарів залишити роботу; таким чином, вони не можуть використовувати свої професійні здібності.

Обмеження роботи лікарів

Надмірні робочі вимоги впливають не лише на здоров’я лікарів, але й на результати лікування пацієнтів, які мають отримати користь від досвіду лікарів. Робочі обмеження для лікарів були врегульовані на основі дискусії щодо безпеки медичної допомоги в західних суспільствах. В Японії нормативний акт був прийнятий, приділяючи велике значення забезпеченню медичних послуг.

У Сполучених Штатах нелюдські умови праці мешканців привернули особливу увагу під час перевірки нещасного випадку, коли 18-річна дівчина загинула через смертельну взаємодію з наркотиками. На початку 2000-х років накопичення даних показало підвищений ризик нещасних випадків та/або медичних помилок через подовжену робочу зміну або подовжену тривалість зміни18). Відповідно, у 2003 році Рада з акредитації вищої медичної освіти (ACGME) запровадила правила, які обмежують резидентів 80-годинним робочим тижнем. У 2011 році ACGME запровадила додаткові правила, включно з тим, згідно з яким робочі зміни стажерів не повинні перевищувати 16 годин. Після запровадження обмежень щодо робочого часу резидентів, було повідомлення про те, що індекси вигорання були знижені серед ординаторів внутрішньої медицини університетського центру здоров’я, хоча резиденти повідомили, що відвідують менше освітніх конференцій і менше задоволені19). Однак нещодавно загальнонаціональне кластерне рандомізоване дослідження за участю 117 програм ординатури із загальної хірургії в Сполучених Штатах показало, що порівняно зі стандартною політикою щодо робочого часу ACGME не було гірших результатів щодо пацієнтів для гнучкої та менш обмежувальної політики щодо робочого часу для хірургічні резиденти. Не було суттєвих відмінностей у задоволенні мешканців щодо загального добробуту та якості освіти між двома політиками11). Такий самий тип рандомізованого контрольованого дослідження серед програм інтернатури з внутрішньої медицини не виявив різниці у частці часу, який лікарі-інтерни витрачали на безпосередній догляд за пацієнтами та навчання між програмами зі стандартною політикою робочого часу та програмами з більш гнучкою політикою20). З тих пір ACGME пом’якшив свої правила, щоб дозволити зміну резидентів тривалістю 24 години.

Європейський Союз (ЄС) встановив інший рівень регулювання. Європейська директива про робочий час вимагає максимальної тривалості робочого тижня 48 годин і встановлює періоди відпочинку; це положення поширюється на всі професії в ЄС (проте воно не дотримується суворо, і молодші лікарі можуть відмовитися від нього у Сполученому Королівстві). Систематичний огляд 11 досліджень високої або середньої якості виявив, що довгі робочі години на день або дуже довгі години на тиждень були пов’язані з черезшкірними травмами та дорожньо-транспортними пригодами21). Лікарів опитували через 10 років після введення директиви. Загалом старші лікарі погодилися, що директива сприяла балансу між роботою та особистим життям лікарів, водночас вони вважали, що вона негативно вплинула на управління доглядом за пацієнтами та на можливості навчання молодших лікарів22).

У поправках до Закону про трудові стандарти Японії встановлено три рівні обмеження понаднормових годин лікарів, які працюють у медичних установах. Для лікарів загалом загальна кількість понаднормових годин встановлена на рівні 960 годин на рік і менше 100 годин на місяць. У загальну тривалість робочого часу включаються години, відпрацьовані у вільні від роботи дні. Для лікарів, які працюють у певних медичних установах, які надають життєво важливі медичні послуги місцевій громаді, такі як невідкладна допомога, перинатальна допомога та прогресивне лікування раку, положення про понаднормову роботу дозволяє продовжити до 1860 годин на рік і 100 годин на місяць. Цифри були встановлені на підставі того, що такий рівень робочого часу необхідний для підтримки послуг, які надаються в цих медичних установах. Такий самий рівень понаднормової роботи встановлено для резидентів, які зосереджуються на своїх базових навичках і здібностях у рамках програми проживання, а також для стажерів, які практикують у визначених медичних закладах і навчаються спеціальним знанням і навичкам. Ця постанова буде введена в дію в 2024 році і діятиме до 2035 року.